Сообщение о нежелательных эффектах

Дата сообщения Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Информация о лице, сообщающем о НПР
ФИО
Должность и место работы
Адрес учреждения
Телефон
Дата получения информации Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Лечение
Лечение
Сообщение
Дата первичного сообщения Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Инициалы
Пол
Возраст
Вес
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия
Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НПР
МНН
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показание к назначению
Путь введения
Разовая/Суточная доза
Дата начала приема препарата Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Дата прекращения приема препарата
Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3 месяцев
МНН
Торговое название
Производитель
Номер серии
Показание к назначению
Путь введения
Разовая/Суточная доза
Дата начала приема препарата Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Дата прекращения приема препарата
Добавить препарат
Описание нежелательного явления, предположительно связанного с приемом препарата
Симптомы
Дата начала реакции Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Дата разрешения Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Сопровождалась ли отмена лекарственного препарата исчезновением
нежелательного явления? (да/нет/не отменялся)
Отмечено ли повторное нежелательного явления после повторного назначения
лекарственного препарата?
Предпринятые меры
другая предпринятая мера
Исход
другое