Отправить сообщение

Скачать печатную форму
Дата сообщения
Информация о лице, сообщающем о НПР
Дата первичного сообщения
Лекарственный препарат, предположительно вызвавший НПР
Дата начала приема препарата
Дата прекращения приема препарата
Другие лекарственные препараты, принимаемые в течение последних 3-x месяцев
Дата начала приема препарата
Дата прекращения приема препарата
Добавить препарат
Описание нежелательного явления, предположительно связанного с приемом препарата
Дата начала реакции
Дата разрешения
Предпринятые меры и их исход
CAPTCHA