Сообщить о нежелательной реакции

Пациентам Медицинским специалистам

Ваши данные

ФИО

Если препарат принимали не Вы, укажите кто принимал (мать, отец, дочь, сын….)

Пол пациента, принимающего препарат *

Мужской

Женский

Возраст пациента, принимающего препарат

Телефон

О препарате

Название препарата, предположительно вызвавшего НР, его дозировка и форма выпуска

Показания для назначения данного препарата

Дозировка

Номер серии

Препарат принимается по назначению врача?

Да

Нет

Описание реакции

Что именно беспокоит? (опишите подробно проявление нежелательной реакции)

Исход нежелательной реакции

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Смерть

Неизвестно

Неприменимо

Выздоровление с последствиями

Обращались за медицинской помощью?

Да

Нет

Принимали ли что-то для облегчения состояния?

Нет

Да

Дополнительно

Имеется ли аллергия?

Нет

Да

Беременность

Нет

Да

Кормление грудью

Нет

Да

Какие у Вас есть заболевания?

Сопутствующие ЛП (укажите, какие ЛП принимали в последние 3 месяца одновременно с подозреваемым ЛП)

Ваше самочувствие на данный момент

Прикрепить файл

Данные сообщающего лица

ФИО

Должность и место работы

Телефон

Данные пациента

ФИО

Пол *

Мужской

Женский

Возраст

Вес

Беременность

Нет

Да

Кормление грудью

Нет

Да

Аллергия

Нет

Да

Лечение

Амбулаторное

Стационарное

Самолечение

Лекарственный препарат (ЛП), предположительно вызвавший нежелательную реакцию (НР)

Наименование ЛП

Показания для назначения данного препарата

Номер серии

Доза, путь введения

Нежелательная реакция

Описание реакции (укажите все детали, включая данные лабораторных исследований)

Критерии серьезности НР

Смерть

Угроза жизни

Госпитализация или ее продление

Инвалидность

Врожденные аномалии

Клинически значимое событие

Не применимо

Предпринятые меры

Без лечения

Отмена подозреваемого ЛП

Снижение дозы ЛП

Немедикаментозная терапия (в т.ч.хирургическое вмешательство)

Лекарственная терапия

Исход

Выздоровление без последствий

Улучшение состояния

Состояние без изменений

Смерть

Неизвестно

Неприменимо

Выздоровление с последствиями

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НР?

Нет

Да (реакция возобновилась; реакция повторно не проявилась)

Неизвестно

Другие ЛС, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

Наименование ЛС

Номер серии

Доза, путь введения

Добавить ЛС

Прикрепить файл